Lungmedicin

Utredningar

Kronisk torrhosta (> 2 månader)

Anamnes

  • Dyspné
  • Hemoptys
  • B-symtom
  • TBC-exponering

Differentialdiagnoser

  • Malignitet (cancer)
  • TBC
  • Autoimmunitet
  • Sarkoidos
  • Hyperreaktivitet
  • Astma
  • KOL
  • IPF
  • Pneumokonios
  • Läkemedelsbiverkning
  • Allergisk rinit

Handläggning

  1. Spirometri + Rtg. pulm

Undersökningar och behandlingar

Thorakocentes (pleuratappning)

Skiljt från pleuradrän som används vid större mängd pleuravätska (≥ 3 cm).

  • 200 ml (min. för analys) → upp till 1 500 ml (max.)

Komplikationer

  • Re-expansion (lungödem)
  • Blödning

Pleurodes

  • Talk och mepacrin används för att skapa kraftig inflammation och därigenom ’limma ihop’ pleurabladen, vilket stoppar produktion av pleuravätska lokalt

Indikationer

  1. Malignitet
  2. ev. annan pleurit eller pneumothorax

Non-invasiv ventilation (NIV)

  • CPAP (continous positive airway pressure) – lungödem, ex. vid AKS, akut hjärtsvikt, sömnapné
  • BiPAP (bilevel positive airway pressure) – koldioxidretention (hypoventilation), ex. KOL-exacerbation

Kontraindikationer

  • pneumothorax (obehandlad)
  • oförmåga att själva rycka bort mask
    • medvetslöshet
  • aspirationsrisk
  • cirkulatoriskt instabil
  • acidos (pH < 7,25)

High flow nasal cannula (HFNC)

Optiflow

  • Sista steget innan respirator vid låg saturation

Pulmonell arteriell hypertension (PAH)

  • arterioler i lungkretsloppet (syrefattigt blod på väg mot alveoler) blir stela och fibrotiska vilket ökar motståndet för höger kammare
  • -> högersidig hjärtsvikt

Hypersensitivitetspneumonit

Pleurasjukdomar (pleurit)

Generella symtom

  • Dyspné (i vila, djupandning)
  • Smärta (pleuritisk, vid inandning)
  • Hosta
  • Feber
  • B-symtom (vid malignitet)

Generella kliniska fynd

Utredning

  1. Rtg pulm
  2. CT lunga
  3. PET-CT

Pleuravätska

Hydrothorax

Orsaker

  • Ökad endotelpermeabilitet (infektion, inflammation)
  • Ökat kapillärtryck (stas, hjärtsvikt)
  • Sänkt pleuratryck (atelektas)
  • Sänkt plasmaosmos (hypoalbuminemi)
  • Försämrat lymfdränage
  • Hjärtsvikt
  • Pneumoni
  • Malignitet

Utredning

  • Rtg pulm (syns vid > 200 ml vätska)
  • Ultraljud

Behandling

  • Thorakocentes (drän)

Asbestpleurit

  • Blodtillblandad pleuravätska
  • 10-20 år efter exponering till asbest
  • Plack?

Mesotheliom

Primär pleuramalignitet

Orsaker

  • Primära

Riskfaktorer

  • Manligt kön
  • Asbest (latens 30-50 år)

Symtom

  • Smärta thorax
  • Pleuravätska-symtom

Diagnostik

  • Stora pleuraexsudat (drän)
  • PET-CT
  • Biopsi av pleura

Behandling

  • Kirurgi
  • Cytostatika

Komplikationer

Sekundär pleuramalignitet

  • Metastaser från primärcarcinom:
    1. Lunga
    2. Bröst
    3. Ovarial
    4. GI
    5. Lymfom
  • Vanligare än mesotheliom

Pleuraplack

  • Asbest-orsakad
    • exponering medför ökad risk för ex. mesotheliom
  • Ofta asymtomatiskt

Vid pleuraplack + symtom → thorakocentes för utredning:

  • pleuravätska albumin och LD
    • serum-albumin och LD
  • pleuravätska för allmän- och TB odling (infektion)
  • pleuravätska cytologi (malignitet)

Pleurainfektioner

Oftast sekundärt till pneumoni, lungabscess, bronkiektasier

Empyem

  • Pusansamling i existerande hålighet (ofta pleuran)
  • Bakteriell orsak
  • Skiljt från abscess (nytillkommen hålighet med pus)

Symtom

  • hög feber
  • andfåddhet
  • hosta
  • smärta i bröstkorgsväggen

Diagnostik

  • Pleuravätska pH < 7,2
  • Thorakocentes

Faser

  1. Exudativ (1-3 dagar)
  2. Organiserande

Fler infektioner?

Kylothorax

Lymfvätska i lungsäcken. Mjölkaktigt utseende på pleuravätska.

Pneumothorax

CPAP och sövning är kontraindicerat vid pneumothorax.

Spontanpneumothorax

Primär (PSP) – inga andra lungsjukdomar

Typfallet är en lång ung man (20-30 år), ev. rökare med spontan dyspné och ev. andningssmärta.

Riskfaktorer

  • Lång
  • Ung ålder
  • Rökning
  • Manligt kön
  • Marfans syndrom

Diagnostik

  • Rtg. pulm
  • Ultraljud

Behandling

  • < 2,5 cm luftspalt: expektans, ev. lägga in för observation
  • 2,5 cm → pleuradrän/sug

Sekundär (SPS) – samtidigt lungsjukdom

  • lägg in för observation, ev. pleuradränage

Tensionspneumothorax

Kan vara i form av en ventilpneumothorax (varje gång man andas in ökar mängden luft i pleurautrymmet).

  • Livshotande
  • Akut dräninläggning

Obstruktiva lungsjukdomar

  • CAT – skala för livskvalité hos KOL-patienter
  • mMRC – skala för dyspné
  • Spirometri →

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Riskfaktorer

  • Rökning
  • Stigande ålder

Orsaker

  • ex. Alfa-1-antitrypsinbrist, oftast rökning

Symtom

  • Andfåddhet, som långsiktigt tilltar i svårighetsgrad
    1. Ingen-lite dyspné
    2. Ansträningsutlöst
    3. Vilodyspné
  • Hosta, ev. slem

Diagnostik

Status

  • Pipig-väsande andning
  • Cyanos
  • Perifera ödem

Labprover

  • ev. lätt hypoalbuminemi (malnutrition)

Spirometri

  • FEV1 sänkt
  • FEV1/VC-kvot < 0,7

Behandling

  • Rökstopp

Farmakologisk behandling utgår från vilken grupp patienten placeras i:

A – SABA

  • lite symtom och få & lindriga exacerbationer

B – LAMA eller LABA

  • mycket symtom men få & lindriga exacerbationer

C – LAMA

  • flera eller svåra excacerbationer men lite vardagliga symtom

D – LABA + LAMA + ICS (inhalationssteroider)

  • mycket symtom och många eller svåra exacerbationer
  • Kontinuerlig uppföljning av behandling och sjukdomsprogress
    • Fysioterapeutkontakt, andningsträning
    • PEP-flöjt
    • Dietistkontakt för tillräckligt kaloriintag
  • Vaccinering mot pneumokocker och influensa

Komplikationer

  • Emfysem (apikalt)
  • Malnutrition
  • Vid syrgasbehandling: för mycket syrgas kan orsaka andningsdeppression

Akut KOL-exacerbation

Akut försämring av KOL

Orsaker

  • Luftvägsinfektioner (bakteriella)
  • Hjärtsvikt
  • Progress av KOL

Symtom

  • Som KOL men grövre än innan
    • Dyspné
    • Slem i luftvägarna
    • Purulent hosta
    • Trötthet
  • Kan behöva andas muskulärt (höjer axlarna vid inandning)

Behandling

  • Standardbehandling inkl. kombination av:
    • inhalationer (B2-stimulerare ex. salbutimol)
    • kortison (prednisolon elr. betametason)
    • antibiotika (amoxicillin, doxycyklin elr. cefotaxim)
  • syrgas, ev. NIV (BPAP) vid kolsyreretention

Vid infektion med infiltrat på Rtg. pulm:

  • kontrollröntgen 4-6 v. efteråt, leta efter döljda förändringar samt kontrollera utläkning vid infektion

Beräkna paketår

  • 1 paket om dagen i tio år = 10 paketår
  • ett halvt paket om dagen i tio år = 5 paketår

Alfa-1-antitrypsinbrist

Liknande symtom som vid KOL (ansträngningsdyspné, slemhosta och trötthet) men yngre individ (< 40 år).

  • Lungskador (obstruktiva)
  • Leverskada (stegrat ALAT/ASAT)

Diagnostik

  1. mäter a1a i blodet
  2. Pi-typning för att påvisa genvariation

Behandling

  • som vid KOL

Komplikationer

  • KOL, emfysem

Astma

Obstruktiv. Ofta ansträngningsutlöst.

  • Rökning förvärrar symtom samt hämmar effekt av inhalationer (behandling)

Symtom

  • Dyspné
  • Torrhosta (intermittent)
    • ev. nattetid
  • Rhonki vid symtom

Diagnostik

  1. Spirometri med reversibilitet
  2. PEF-kurva, pat. blåser flera gånger om dagen under en längre tid
  3. Testbehandla (ex juvantibus)
  • Metakolintest – retande substans som utlöser astma
  • ev. ansträngningsprovokation vid ansträngningsutlöst

Behandling

Behandlingstrappan

  1. Alla med astma: SABA
  2. Astmasymtom > 2 ggr/vecka ⇒ underhållsbehandling med ICS
  • Ifall man bedömer att astman påverkar patienten mycket → flytta upp ett steg
  • Symtomfri > 3 månader ⇒ ev. flytta ner ett steg
https://i.gyazo.com/8ae4c8465e0f2dedbb6400661513df88.png

https://www.lakemedelsverket.se/48d6d0/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-astma.pdf

  • Låg compliance (50% tar inhalator som ordinerat)

Astma-exacerbation

Likt hur en KOL-patient kan exacerberas i sin sjukdom kan astman förvärras vid ex. infektion.

  • Standardpaket, kombination av:
    • extra inhalationer
    • kortison (betametason)
    • antibiotika (amoxicillin, doxycyklin elr. cefotaxim)

Allergi

IgE-medierad (mastceller) immunrespons mot allergener (proteiner).


  • Köttallergi – allergenet alfa-gal, endast fyrfota djur (ex. kyckling går bra att äta)
  • Hygienhypotesen – renligare omgivning ger mer allergi
  • Korsallergi – ex. björkpollenallergiker är också allergiska mot råa kärnfrukter och rå potatis, nötter

Orsaker

3 stora allergenerna

  • Björkträd april-maj
  • Gräs maj-augusti
  • Gråbo augusti-september

Diagnostik

  • Pricktest
  • Blodprov där man kollar sensibilisering, mot pollen (björk, gräs, gråbo), hund, katt, häst, mögel, kvalster

Behandling

  • Minimera exponering mot allergen (ex. avlägsna katt från hemmet ifall kattallergiker)

Konjunktivit

Rinit

Anafylaktisk chock, anafylaxi

Kriterier: minst två organsystem påverkade

  • hud (urtikaria)
  • lungor (ronki)
  • hjärt-kärl (chock, lågt blodtryck)

Behandling

Ges i följande prioritering

  1. Adrenalin
  2. Kortison
  3. Antihistamin

Restriktiva (interstitiella) lungsjukdomar (ILD)

  • Anamnesstiska frågor
    • MAPLES: Rökning? Allergier? Tidigare sjukdomar? Alkohol? Läkemedel?
    • Ledproblem samma tidslinje som hosta?
    • Viktnedgång, nattliga svettningar, feber?
    • Bröstsmärta?
    • Reflux?
    • Luftvägsinfektioner?
    • Exponering: asbest, kemiska ämnen, kisel?
      • bekämpningsmedel (lantbruk)
      • djur hemma? Fåglar, underlater, papegojor?
      • mögel hemma?

Spirometri → restriktivt (TLC nedsatt) ⇒

  • autoimmunitets-ak
  • mögel-antigen
  • se över läkemdel (ex. cordarone kan ge restriktivitet)
  • fåglar som husdjur?

HRCT visar antingen:

  • UIP (usual interstitial pneumonia) ⇒ säker IPF-diagnos
  • NSIP (inte säker IPF-diagnos) ⇒ biopsi, patologer, radiologer & lungläkare diskuterar vidare

Interstitiell lungsjukdom

Sarkoidos

Riskfaktorer

  • Manligt kön
  • 30-60 år
  • Hereditet (4x chans om förälder haft sarkoidos)

Symtom

  1. Tidig, smygande debut
    • Torrhosta
    • Tilltagande trötthet
    • Subfebril
  2. Avancerade
    • Viktnedgång
    • Dyspné
    • Extrapulmonella manifestationer: lupus pernio, ögonirritation, lymfadenopati, neurologiska symtom, salivkörtlar, hjärtproblem, hepato-/splenomegali
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/20/Sarcoidosis_signs_and_symptoms.png

Diagnostik

  • Kalcium högt

Spirometri → restriktivitet (TLC, VC och DLCO sänkt)

Rtg. pulm

  • Förstorade lymfkörtlar runt lunghilus
  • Granulom

EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound guided Transbronchial Needle Aspiration)

  • Cytologiskt prov från hiluslymfkörtlar → icke-nekrotiserande epiteloidcellsgranulom

Behandling

  • Prednisolon (kortison, 30mg per os)

Akut sarkoidos (Löfgrens syndrom)

Symtom

  • plöstligt insjuknande
    • erytema nodosum (knölros, ffa. kvinnor)
    • ledinflammation (ffa. män)
    • hög feber
    • torrhosta

Diagnostik

Rtg. pulm.

  • bilaterala hiluslymfom (BHL)

Behandling

  • Kortison vid systempåverkan, ex. dyspné
  • NSAID vid lindrig lokalpåverkan, ex. endsat erythema nodosum

Kronisk lungsarkoidos

Idiopatisk lungfibros (IPF)

Symtom

  • Torrhosta längre period
  • ev. andfåddhet

Diagnostik

  1. Spirometri → sänkt TLC, VC, DLCO
  2. HRCT → UIP (usual interstitial pneumonia), retikulära förändringar och bikakemönster (honeycombing)

Behandling

  1. Bromsmedicin
    • Pirfenidon (T. Esbriet 267 mg)
    • Nintedanib (K. Ofev 150 mg)
  2. Lungtransplantation

Pneumokonios (dammlunga)

Allergisk alveolit

Lungcancer

85% av lungcancer är i samband med rökning. Främst småcellig lungcancer och skivepitelscancer är associerade med rökning. Adenocarcinom är vanligast bland icke-rökare och kvinnor.

Binjurarna/njurarna är vanligaste metastasplatsen → CT bös vid lungförändring. Även skelett och hjärna vanligt.

Lungcancer ger infektionskänslighet i lungan.

Rtg. pulm-fynd som kan vara cancer skicka omgående SVF-remiss till Lungmottagning.

Utredning

  • Vid pleuravätska – cytologi
  • Vid lymfengagemang – lymfbiopsi (bronkoskopi) + EBUS

Adenocarcinom

Riskfaktorer

  • Kvinnor
  • Icke-rökare

Diagnostik

Rtg. pulm

  • Mer perifert belägna

Behandling

Utifrån stadieindelning, molekylär uppsättning och performance status

I-III

  1. Kirurgi
  2. Cytostatika

IIIB-C/IV

  • Platinumbaserad cytostatika (cisplatin, karboplatin)
  • PD-1-hämmare (immunmodulerare), pembrolizumab (Keytruda)

Mutationsspecifika behandlingar

  • EGFR eller ALK ⇒ TKI (tyrosinkinashämmare)-behandling
  • BRAF ⇒ BRAF-hämmare
  • ROS1 ⇒ crizotinib (Xalkori)

Skivepitelcancer

  • Rökning
  • Stigande ålder
  • Centralt belägna i lungan
  • Kaviteringstendens
  • Paraneoplasi: PTHrp (ger hyperkalcemi)

Diagnostik

Rtg. pulm

  • Centralt belägna

Småcellig lungcancer

Cellerna delar sig ofta och utan längre tillväxtfas och blir därmed väldigt små. Låg differentieringsgrad.

  • Paraneoplasi: ACTH (ger Cushings) eller ADH (ger SIADH, hyponatremi)

Behandling

  • Behandling sätts ofta in genast, även om patienten har försämrat allmäntillstånd
  • Kemoterapi effektiv (pga. mitos-hastigheten är hög)
    • men ofta recidiv
    • cisplatin/karboplatin + etoposid (Etopofos)

Carcinoida tumörer

  • Serotonininsöndring paraneoplastiskt, orsakar diarré

Infektioner i lungparenkymet

Tuberkulos (TB, TBC)

Symtom

  • ofta asymtomatisk
  • feber
  • sjukdomskänsla
  • viktnedgång
  • ev. hemoptys (blodig hosta)

Diagnostik

Rtg. pulm.

  • Lobulära förändringar
  • Quantiferon eller PPD-test
  • Cytologi/biopsi → icke-nekrotiserande granulom

Aspergillus

Rökning

  • Höjer Hb – mer kolmonoxid som binder irreversibelt till Hb → höjning

Sömnapné (obstruktiv)

Symtom

  • Dagtrötthet
  • Snarkningar
  • Partner som uppmärksammar andningsuppehåll under natten

Diagnostik

  • Nattlig andningsregistrering (NAR)

Behandling

  • CPAP i hemmet

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.