Lungmedicin
Utredningar
Kronisk torrhosta (> 2 månader)
Anamnes
- Dyspné
- Hemoptys
- B-symtom
- TBC-exponering
Differentialdiagnoser
- Malignitet (cancer)
- TBC
- Autoimmunitet
- Sarkoidos
- Hyperreaktivitet
- Astma
- KOL
- IPF
- Pneumokonios
- Läkemedelsbiverkning
- Allergisk rinit
Handläggning
- Spirometri + Rtg. pulm
Undersökningar och behandlingar
Thorakocentes (pleuratappning)
Skiljt från pleuradrän som används vid större mängd pleuravätska (≥ 3 cm).
- 200 ml (min. för analys) → upp till 1 500 ml (max.)
Komplikationer
- Re-expansion (lungödem)
- Blödning
Pleurodes
- Talk och mepacrin används för att skapa kraftig inflammation och därigenom ’limma ihop’ pleurabladen, vilket stoppar produktion av pleuravätska lokalt
Indikationer
- Malignitet
- ev. annan pleurit eller pneumothorax
Non-invasiv ventilation (NIV)
- CPAP (continous positive airway pressure) – lungödem, ex. vid AKS, akut hjärtsvikt, sömnapné
- BiPAP (bilevel positive airway pressure) – koldioxidretention (hypoventilation), ex. KOL-exacerbation
Kontraindikationer
- pneumothorax (obehandlad)
- oförmåga att själva rycka bort mask
- medvetslöshet
- aspirationsrisk
- cirkulatoriskt instabil
- acidos (pH < 7,25)
High flow nasal cannula (HFNC)
Optiflow
- Sista steget innan respirator vid låg saturation
Pulmonell arteriell hypertension (PAH)
- arterioler i lungkretsloppet (syrefattigt blod på väg mot alveoler) blir stela och fibrotiska vilket ökar motståndet för höger kammare
- -> högersidig hjärtsvikt
Hypersensitivitetspneumonit
Pleurasjukdomar (pleurit)
Generella symtom
- Dyspné (i vila, djupandning)
- Smärta (pleuritisk, vid inandning)
- ev. ’referred pain’ i axeln
- Hosta
- Feber
- B-symtom (vid malignitet)
Generella kliniska fynd
- carinatum deformity (kölbröst, kycklingbröst)
- cyanos
- halsvenstas
- bensvullnad
Utredning
- Rtg pulm
- CT lunga
- PET-CT
Pleuravätska
Hydrothorax
Orsaker
- Ökad endotelpermeabilitet (infektion, inflammation)
- Ökat kapillärtryck (stas, hjärtsvikt)
- Sänkt pleuratryck (atelektas)
- Sänkt plasmaosmos (hypoalbuminemi)
- Försämrat lymfdränage
- Hjärtsvikt
- Pneumoni
- Malignitet
Utredning
- Rtg pulm (syns vid > 200 ml vätska)
- Ultraljud
Behandling
- Thorakocentes (drän)
Asbestpleurit
- Blodtillblandad pleuravätska
- 10-20 år efter exponering till asbest
- Plack?
Mesotheliom
Primär pleuramalignitet
Orsaker
- Primära
Riskfaktorer
- Manligt kön
- Asbest (latens 30-50 år)
Symtom
- Smärta thorax
- Pleuravätska-symtom
Diagnostik
- Stora pleuraexsudat (drän)
- PET-CT
- Biopsi av pleura
Behandling
- Kirurgi
- Cytostatika
Komplikationer
Sekundär pleuramalignitet
- Metastaser från primärcarcinom:
- Lunga
- Bröst
- Ovarial
- GI
- Lymfom
- Vanligare än mesotheliom
Pleuraplack
- Asbest-orsakad
- exponering medför ökad risk för ex. mesotheliom
- Ofta asymtomatiskt
Vid pleuraplack + symtom → thorakocentes för utredning:
- pleuravätska albumin och LD
- serum-albumin och LD
- pleuravätska för allmän- och TB odling (infektion)
- pleuravätska cytologi (malignitet)
Pleurainfektioner
Oftast sekundärt till pneumoni, lungabscess, bronkiektasier
Empyem
- Pusansamling i existerande hålighet (ofta pleuran)
- Bakteriell orsak
- Skiljt från abscess (nytillkommen hålighet med pus)
Symtom
- hög feber
- andfåddhet
- hosta
- smärta i bröstkorgsväggen
Diagnostik
- Pleuravätska pH < 7,2
- Thorakocentes
Faser
- Exudativ (1-3 dagar)
- Organiserande
Fler infektioner?
Kylothorax
Lymfvätska i lungsäcken. Mjölkaktigt utseende på pleuravätska.
Pneumothorax
CPAP och sövning är kontraindicerat vid pneumothorax.
Spontanpneumothorax
Primär (PSP) – inga andra lungsjukdomar
Typfallet är en lång ung man (20-30 år), ev. rökare med spontan dyspné och ev. andningssmärta.
Riskfaktorer
- Lång
- Ung ålder
- Rökning
- Manligt kön
- Marfans syndrom
Diagnostik
- Rtg. pulm
- Ultraljud
Behandling
- < 2,5 cm luftspalt: expektans, ev. lägga in för observation
- 2,5 cm → pleuradrän/sug
Sekundär (SPS) – samtidigt lungsjukdom
- lägg in för observation, ev. pleuradränage
Tensionspneumothorax
Kan vara i form av en ventilpneumothorax (varje gång man andas in ökar mängden luft i pleurautrymmet).
- Livshotande
- Akut dräninläggning
Obstruktiva lungsjukdomar
- CAT – skala för livskvalité hos KOL-patienter
- mMRC – skala för dyspné
- Spirometri →
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Riskfaktorer
- Rökning
- Stigande ålder
Orsaker
- ex. Alfa-1-antitrypsinbrist, oftast rökning
Symtom
- Andfåddhet, som långsiktigt tilltar i svårighetsgrad
- Ingen-lite dyspné
- Ansträningsutlöst
- Vilodyspné
- Hosta, ev. slem
Diagnostik
Status
- Pipig-väsande andning
- Cyanos
- Perifera ödem
Labprover
- ev. lätt hypoalbuminemi (malnutrition)
Spirometri
- FEV1 sänkt
- FEV1/VC-kvot < 0,7
Behandling
- Rökstopp
Farmakologisk behandling utgår från vilken grupp patienten placeras i:
A – SABA
- lite symtom och få & lindriga exacerbationer
B – LAMA eller LABA
- mycket symtom men få & lindriga exacerbationer
C – LAMA
- flera eller svåra excacerbationer men lite vardagliga symtom
D – LABA + LAMA + ICS (inhalationssteroider)
- mycket symtom och många eller svåra exacerbationer
- Kontinuerlig uppföljning av behandling och sjukdomsprogress
- Fysioterapeutkontakt, andningsträning
- PEP-flöjt
- Dietistkontakt för tillräckligt kaloriintag
- Vaccinering mot pneumokocker och influensa
Komplikationer
- Emfysem (apikalt)
- Malnutrition
- Vid syrgasbehandling: för mycket syrgas kan orsaka andningsdeppression
Akut KOL-exacerbation
Akut försämring av KOL
Orsaker
- Luftvägsinfektioner (bakteriella)
- Hjärtsvikt
- Progress av KOL
Symtom
- Som KOL men grövre än innan
- Dyspné
- Slem i luftvägarna
- Purulent hosta
- Trötthet
- Kan behöva andas muskulärt (höjer axlarna vid inandning)
Behandling
- Standardbehandling inkl. kombination av:
- inhalationer (B2-stimulerare ex. salbutimol)
- kortison (prednisolon elr. betametason)
- antibiotika (amoxicillin, doxycyklin elr. cefotaxim)
- syrgas, ev. NIV (BPAP) vid kolsyreretention
Vid infektion med infiltrat på Rtg. pulm:
- kontrollröntgen 4-6 v. efteråt, leta efter döljda förändringar samt kontrollera utläkning vid infektion
Beräkna paketår
- 1 paket om dagen i tio år = 10 paketår
- ett halvt paket om dagen i tio år = 5 paketår
Alfa-1-antitrypsinbrist
Liknande symtom som vid KOL (ansträngningsdyspné, slemhosta och trötthet) men yngre individ (< 40 år).
- Lungskador (obstruktiva)
- Leverskada (stegrat ALAT/ASAT)
Diagnostik
- mäter a1a i blodet
- Pi-typning för att påvisa genvariation
Behandling
- som vid KOL
Komplikationer
- KOL, emfysem
Astma
Obstruktiv. Ofta ansträngningsutlöst.
- Rökning förvärrar symtom samt hämmar effekt av inhalationer (behandling)
Symtom
- Dyspné
- Torrhosta (intermittent)
- ev. nattetid
- Rhonki vid symtom
Diagnostik
- Spirometri med reversibilitet
- PEF-kurva, pat. blåser flera gånger om dagen under en längre tid
- Testbehandla (ex juvantibus)
- Metakolintest – retande substans som utlöser astma
- ev. ansträngningsprovokation vid ansträngningsutlöst
Behandling
Behandlingstrappan
- Alla med astma: SABA
- Astmasymtom > 2 ggr/vecka ⇒ underhållsbehandling med ICS
- Ifall man bedömer att astman påverkar patienten mycket → flytta upp ett steg
- Symtomfri > 3 månader ⇒ ev. flytta ner ett steg
- Låg compliance (50% tar inhalator som ordinerat)
Astma-exacerbation
Likt hur en KOL-patient kan exacerberas i sin sjukdom kan astman förvärras vid ex. infektion.
- Standardpaket, kombination av:
- extra inhalationer
- kortison (betametason)
- antibiotika (amoxicillin, doxycyklin elr. cefotaxim)
Allergi
IgE-medierad (mastceller) immunrespons mot allergener (proteiner).
- Köttallergi – allergenet alfa-gal, endast fyrfota djur (ex. kyckling går bra att äta)
- Hygienhypotesen – renligare omgivning ger mer allergi
- Korsallergi – ex. björkpollenallergiker är också allergiska mot råa kärnfrukter och rå potatis, nötter
Orsaker
3 stora allergenerna
- Björkträd april-maj
- Gräs maj-augusti
- Gråbo augusti-september
Diagnostik
- Pricktest
- Blodprov där man kollar sensibilisering, mot pollen (björk, gräs, gråbo), hund, katt, häst, mögel, kvalster
Behandling
- Minimera exponering mot allergen (ex. avlägsna katt från hemmet ifall kattallergiker)
Konjunktivit
Rinit
Anafylaktisk chock, anafylaxi
Kriterier: minst två organsystem påverkade
- hud (urtikaria)
- lungor (ronki)
- hjärt-kärl (chock, lågt blodtryck)
Behandling
Ges i följande prioritering
- Adrenalin
- Kortison
- Antihistamin
Restriktiva (interstitiella) lungsjukdomar (ILD)
- Anamnesstiska frågor
- MAPLES: Rökning? Allergier? Tidigare sjukdomar? Alkohol? Läkemedel?
- Ledproblem samma tidslinje som hosta?
- Viktnedgång, nattliga svettningar, feber?
- Bröstsmärta?
- Reflux?
- Luftvägsinfektioner?
- Exponering: asbest, kemiska ämnen, kisel?
- bekämpningsmedel (lantbruk)
- djur hemma? Fåglar, underlater, papegojor?
- mögel hemma?
Spirometri → restriktivt (TLC nedsatt) ⇒
- autoimmunitets-ak
- mögel-antigen
- se över läkemdel (ex. cordarone kan ge restriktivitet)
- fåglar som husdjur?
HRCT visar antingen:
- UIP (usual interstitial pneumonia) ⇒ säker IPF-diagnos
- NSIP (inte säker IPF-diagnos) ⇒ biopsi, patologer, radiologer & lungläkare diskuterar vidare
Interstitiell lungsjukdom
Sarkoidos
Riskfaktorer
- Manligt kön
- 30-60 år
- Hereditet (4x chans om förälder haft sarkoidos)
Symtom
- Tidig, smygande debut
- Torrhosta
- Tilltagande trötthet
- Subfebril
- Avancerade
- Viktnedgång
- Dyspné
- Extrapulmonella manifestationer: lupus pernio, ögonirritation, lymfadenopati, neurologiska symtom, salivkörtlar, hjärtproblem, hepato-/splenomegali
Diagnostik
- Kalcium högt
Spirometri → restriktivitet (TLC, VC och DLCO sänkt)
Rtg. pulm
- Förstorade lymfkörtlar runt lunghilus
- Granulom
EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound guided Transbronchial Needle Aspiration)
- Cytologiskt prov från hiluslymfkörtlar → icke-nekrotiserande epiteloidcellsgranulom
Behandling
- Prednisolon (kortison, 30mg per os)
Akut sarkoidos (Löfgrens syndrom)
Symtom
- plöstligt insjuknande
- erytema nodosum (knölros, ffa. kvinnor)
- ledinflammation (ffa. män)
- hög feber
- torrhosta
Diagnostik
Rtg. pulm.
- bilaterala hiluslymfom (BHL)
Behandling
- Kortison vid systempåverkan, ex. dyspné
- NSAID vid lindrig lokalpåverkan, ex. endsat erythema nodosum
Kronisk lungsarkoidos
Idiopatisk lungfibros (IPF)
Symtom
- Torrhosta längre period
- ev. andfåddhet
Diagnostik
- Spirometri → sänkt TLC, VC, DLCO
- HRCT → UIP (usual interstitial pneumonia), retikulära förändringar och bikakemönster (honeycombing)
Behandling
- Bromsmedicin
- Pirfenidon (T. Esbriet 267 mg)
- Nintedanib (K. Ofev 150 mg)
- Lungtransplantation
Pneumokonios (dammlunga)
Allergisk alveolit
Lungcancer
85% av lungcancer är i samband med rökning. Främst småcellig lungcancer och skivepitelscancer är associerade med rökning. Adenocarcinom är vanligast bland icke-rökare och kvinnor.
Binjurarna/njurarna är vanligaste metastasplatsen → CT bös vid lungförändring. Även skelett och hjärna vanligt.
Lungcancer ger infektionskänslighet i lungan.
Rtg. pulm-fynd som kan vara cancer skicka omgående SVF-remiss till Lungmottagning.
Utredning
- Vid pleuravätska – cytologi
- Vid lymfengagemang – lymfbiopsi (bronkoskopi) + EBUS
Adenocarcinom
Riskfaktorer
- Kvinnor
- Icke-rökare
Diagnostik
Rtg. pulm
- Mer perifert belägna
Behandling
Utifrån stadieindelning, molekylär uppsättning och performance status
I-III
- Kirurgi
- Cytostatika
IIIB-C/IV
- Platinumbaserad cytostatika (cisplatin, karboplatin)
- PD-1-hämmare (immunmodulerare), pembrolizumab (Keytruda)
Mutationsspecifika behandlingar
- EGFR eller ALK ⇒ TKI (tyrosinkinashämmare)-behandling
- BRAF ⇒ BRAF-hämmare
- ROS1 ⇒ crizotinib (Xalkori)
Skivepitelcancer
- Rökning
- Stigande ålder
- Centralt belägna i lungan
- Kaviteringstendens
- Paraneoplasi: PTHrp (ger hyperkalcemi)
Diagnostik
Rtg. pulm
- Centralt belägna
Småcellig lungcancer
Cellerna delar sig ofta och utan längre tillväxtfas och blir därmed väldigt små. Låg differentieringsgrad.
- Paraneoplasi: ACTH (ger Cushings) eller ADH (ger SIADH, hyponatremi)
Behandling
- Behandling sätts ofta in genast, även om patienten har försämrat allmäntillstånd
- Kemoterapi effektiv (pga. mitos-hastigheten är hög)
- men ofta recidiv
- cisplatin/karboplatin + etoposid (Etopofos)
Carcinoida tumörer
- Serotonininsöndring paraneoplastiskt, orsakar diarré
Infektioner i lungparenkymet
Tuberkulos (TB, TBC)
Symtom
- ofta asymtomatisk
- feber
- sjukdomskänsla
- viktnedgång
- ev. hemoptys (blodig hosta)
Diagnostik
Rtg. pulm.
- Lobulära förändringar
- Quantiferon eller PPD-test
- Cytologi/biopsi → icke-nekrotiserande granulom
Aspergillus
Rökning
- Höjer Hb – mer kolmonoxid som binder irreversibelt till Hb → höjning
Sömnapné (obstruktiv)
Symtom
- Dagtrötthet
- Snarkningar
- Partner som uppmärksammar andningsuppehåll under natten
Diagnostik
- Nattlig andningsregistrering (NAR)
Behandling
- CPAP i hemmet