Endokrinologi
Utredningar
Hyperkalcemi
- Kalcium tot. stegrat
- Ca-jon stegrat
⇒ PTH-värde
PTH högt
- Primär HPT (50%)
- sporadisk eller associerat till MEN-1/MEN-2A
- Tertiär HPT (njursvikt)
- BFHH
- Litium
- Paratyreoideacancer
- Paraneoplasi → PTH
PTH lågt
- Malignitet (PTHrP, osteolys)
- Sarkoidos
- Farmaka
- Ökad skeletal omsättning (Graves, Paget)
Hypertyreos
Anamnes
TSH lågt, T3 & T4 normalt eller högt
Differentialdiagnoser
- Graves sjukdom – TRAK
- Multinodös struma – vid negativt TRAK & TPO, misstänk, gör scintigrafi
- Subakut tyreoidit – klinisk bild
- Hashimotos sjukdom – TPO
Handläggning
Labprover
- TRAK
- TPO
Om TRAK & TPO är negativa samt inte klinisk bild för Subakut tyreoidit ⇒
- Scintigrafi, kan påvisa multinodös struma
Högt blodsocker
Utgångspunkt: HbA1c högt
- Ketonkroppar i blodet ⇒ DM1
- Antikroppar ⇒ DM1
- GAD
- IA2
- C-peptid
- lågt ⇒ DM1
Undersökningar och behandlingar
Morgonkortisol
- Om normalt – uteslut Addisons, Cushings går inte att utesluta
Tyreostatika
Komplikation – agranulocytos → neutropeni
- Om feber ⇒ neutropen feber
Hypertyreos
- T3 & T4 högt
- TSH lågt
- Graves
- Multinodös
- Toxiskt adenom
- Tyreoidit
- Faktitia – läkemedelsorsakat, levaxin, ofta pga. anorexi
- Ökad metabolism
- Varm, svettiga handflator
- Stissig
- Ökade tarmrörelser
- Diarré
- Beta-blockad (symtomlindrande, minskar sympaticuspåslag)
- Tyreostatika (ffa. vid Graves)
- Radioaktivt jod
- Operation
Sjukdomar som orsakar hypertyreos:
Graves
Typfall
Orsaker
- Autoimmunitet (TRAK, TSH-receptorantikropar)
Riskfaktorer
- Ung-medelålder
- Post-partum ca. 1 år
Symtom
- Ögontorrhet
Fynd
- Exoftalmus
- Diplopi
- Synfält (n. opticus-påverkan)
Diagnostik
- TRAK-positiv
Behandling
- Beta-blockad
- Tyreostatika
- ev. radioaktivt jod eller kirurgi
Kvinna med nyupptäckt Graves med graviditetsönskan
- tyreoidektomi
Komplikationer
Multinodös struma (toxisk knölstruma?)
- Vanligare bland äldre
- Ofta asymtomatisk, subklinisk
- Ibland palpabla knölar
- Scintigrafi visar flera ’varma’ adenom
Behandling
- Radioaktivt jod
- Operation
Hypotyreos
- Lägre metabolism
- Viktuppgång
- Förstoppning
- Frusen
- Torr hud
- Håravfall
- Kognitiv påverkan
- Demensliknande
- Infertilitet
- TSH högt
- T3 & T4 lågt
ev. ökat TRH (positiv feedback pga. låga TH) → stegrat prolaktin
- Hashimotos
- Subakut tyreoidit (De Quervains)
- Läkemedel
- Litium
- Amiodarone
Komplikationer
- Myxödemkoma – hypotyreos utan adekvat behandling (odiagnosticerad, låg compliance, utlöst av ex. infektion) →
Sjukdomar som orsakar hypotyreos:
Hashimotos sjukdom (kronisk lymfocytär tyreodit)
Typfall
Orsaker
- Autoimmun
Riskfaktorer
- Kvinna
Symtom
- Hypotyreos-symtom
Status
- Struma (förstorad tyreoidea)
Diagnostik
- TSH högt
- T4 & T3 sänkt
- TPO-ak
Behandling
- Levaxin
Komplikationer
Subakut tyreoidit (De Quervains)
Ung-medelålders kvinna har några veckor tidigare haft infektion, först hypertyreos och senare hypotyreos.
Riskfaktorer
- Viral infektion några veckor innan
Symtom
Akut isättande
- Sjukdomskänsla
- Muskelvärk
- Subfebril
Status
- Öm tyreoidea, lätt förstorad
Diagnostik
Kronologisk utveckling:
- T4 högt (akutfas, cellsönderfall) → hypertyreos, vara några veckor
- T4 normalt
- T4 lågt → hypotyreos
- Höga infektionsparametrar – CRP, SR, LPK
Behandling
Beroende på svårhetsgrad
- NSAID (ipren)
- Kortison (prednisolon)
ev. beta-blockad (mot hypertyreos)
Komplikationer
- Postinfektiös hypotyreos
Tyreoidit
Hyperparatyreoidism (HPT)
Stegrat PTH-värde + högt kalcium
- Primär
- Adenom (75%) → lätt stegrat PTH
- Hyperplasi (15%)
- Cancer → kraftigt stegrade PTH (10x normalt)
- BFHH (benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi)
- Sekundär
- Högt fosfat
Andra labvärden
- D-vitamin
- tu-Ca (omsättning)
- Fosfat
Hypoparatyreoidism
Orsaker
- Iatrogen (vanligaste)
- Destruktion (metastas, hemokromatos, Wilsons)
- Magnesiumbrist
- Hypoplasi
- Autoimmunt (APS-1)
Binjuresjukdomar
Överproduktion
Conns syndrom, primär hyperaldosteronism
- trötthet
- huvudvärk
- muskelsvaghet
- arytmier
- Hypertoni, svårbehandlat
- Hypokalemi
Conn’s och Cushing’s kissar kalium.
- Aldosteron/Renin-kvot > 35 (högt)
- aldosteron högt
- renin lågt
Feokromocytom, katekolaminöverskott
- MEN 2A/B
- Paroxysmalt adrenalinpåslag
- huvudvärk
- hjärtklappning
- svettning
- oro
- påslag kan ske vid anestesi/operation
Blodprov
- metanefrin/metoxi- (katekolamin-metabolit)
Cushings, glukokortikoidöverskott
- Kortisol högt
- Dexametason
- Striae över mage, röda-rosa
- Central fetma, smala armar och ben
- svaghet i ben, svårt att gå i trappor
- Månansikte
- Acne
- Deppression
- ev. diabetes, högt blodtryck
Mb Addisons
Binjurebarkssvikt
Orsaker
Vanligast
- Autoimmunitet (21-hydroxylas (21 OHD), primär svikt)
- Utsatt kortison-behandling (tertiär svikt)
- Hypofyssvikt (sekundär svikt, ACTH lågt)
Riskfaktorer
Symtom
- Trötthet, svaghet
- Buksmärta, diarré, kräkningar
- Feber
- Viktnedgång
- Hyperpigmentering (MSH högt pga. ACTH)
- Ortostatism, lågt blodtryck
- Hyperkalemi & hyponatremi
Diagnostik
Lågt aldosteron
- Na lågt
- K högt
- ACTH högt
- Kortisol lågt
- Aldosteron lågt
- DHEA lågt
- ev. TSH stegrat
- Synachten-test?
Behandling
- Kortison (hydrokortison, Solu-cortef)
Om pat. med Addisons kräks (ex. matförgiftning) ⇒ in till sjukhus pga. kortison-tablett absorberas sämre.
Komplikationer
Hypofyssjukdomar
Kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH)
Ung individ, medfött, hirsutism
Elektrolyt- och vitaminimbalanser
Hypernatremi
Hyponatremi
Hyperkalemi
Orsaker
- Utbredd celldöd
- Acidos
- Njursvikt
- Kaliumsparande diuretika (Spironolakton, eplerenon)
Symtom
- Bradykardi
- AV-block
EKG
Diagnostik
Behandling
- Calcium iv. (stabiliserar mot arytmier)
- Insulin (skiftar K+ in i celler)
- Dialys
Hypokalemi
normalvärde: S-Kalium 3.5-4.5 (5.0 ifall P-Kalium)
- 3-3.5 mmol/L: ökad arytmirisk vid AKS, digitalis, hjärtsvikt
- 2.5-3: svaghet, trötthet, illamående, ileusrisk
- < 2.5: muskelnekros, förlamning
Behandling
Vid EKG-förändringar eller Kalium < 3.0
- Kaliuminfusion
- ofta magnesiuminfusion (extra viktigt ifall diarré eller diuretikainducerad hypokalemi)
Hypokalcemi
Orsaker
- Hypoparathyreoidism
- Magnesiumbrist
Symtom
- Kramper
Hyperkalcemi
Behandling
- Forcerad diures
D-vitamin
Osteoporos
Behandling
Postmenopausala kvinnor eller män med hög frakturrisk:
- Bisfosfonater
- Kalktabletter
- Bedömning av D-vitaminbrist
Denosumab vid
- Mycket hög frakturrisk
- Sänkt njurfunktion
- Kotkompression (rygg)
Tyroideacancer
Binjurecancer
- Godartad > 4 cm opereras
- Feokromocytom
- Conn’s
- Cushing’s
Binjureincidentalom → remiss till endokrinmottagning (SVF)
Hypofysen
- LH, FSH
- PRL
- prolaktinom → dopamin-agonister, ev. kirurgi
- GH, IGF-1
- TSH
- ACTH
- Hypofysadenom → MR sella + ögonkonsult
- adenom kan trycka på n. opticus
- Hypofyssvikt – viktigt att kolla ACTH/kortisol
- om man sätter in levaxin utan att kolla kortisol → ev. Addison
Akromegali
- Huvudvärk
- Röstpåverkan
- Sömnapné
- Diabetes sekundärt
- Svettningar
Diabetes
Diabetes mellitus typ 1 (DM1)
Komplikationer
- Ketoacidos
- Nefropati
Ketoacidos
Metabol acidos med stegrade ketonkroppar. Utred när laktat inte är stegrat vid metabol acidos.
- Nydebuterade DM1
- SGLT2-hämmare kan orsaka ketoacidos vid DM2
- Polyuri
- Polydipsi
- Trötthet
- Illamående, kräkningar, buksmärta
- gör alltid bukstatus, ev. kolangit
- medvetandepåverkan
- Glukos högt
- B-ketoner högt
Akut behandling
- Vätska (1L/h)
- Insulin om kalium > 3,3
- Kalium-infusion om K < 5,2
- När P-glukos sänkts till 12-15 mmol/L → glukosdropp
- utan glukosdropp riskeras hjärnödem
Behandlingsmål
- bikarbonat > 15
- pH > 7,3
- normaliserat BE/B-ketoner
Diabetes mellitus typ 2 (DM2)
Går ofta oupptäckt flera år innan diagnos.
Behandling
Grym powerpoint om vilka som ska ha vilken diabetesmedicin!
- Metformin: förstahandsval
- biverkningar såsom magont (vanligt), laktatacidos och B12-brist (ovanligt)
- SGLT2-hämmare (Forxiga, Jardiance): minskar mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar, bra vid hjärtsvikt, ingen risk för hypoglykemi
- biverkningar: ketoacidos (ovanligt)
- kissa socker, bra komplement till Metformin vid utökad behandling
- GLP-1-analoger (Victoza, Trulicity): bra vid övervikt (minskar aptiten), bra vid njursvikt, ingen risk för hypoglykemi
- inkretinanalog
- DPP4-hämmare (Januvia, Trajenta): bra vid njursvikt (behöver inte dosjusteras), ges ffa. till sjuka äldre, ingen risk för hypoglykemi
- hämmar nedbrytning av inkretiner (ex. GLP-1)
- SU-preparat: ökar insöndring av insulin, risk för hypoglykemi, kontraindicerad vid njursvikt och övervikt
- Akarbos: hämmar glukosspjälkning (och därmed upptag) i tarmen
Komplikationer
- HHS
Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)
- Äldre patienter (70+) med DM2
- Glukos > 33 mmol
- S-osmolalitet > 330
- uteslutit ketoacidos (inte acidos, inga ketoner)
- Långsam uppvätskning (över flera dygn) – risk för hjärnödem
- Försiktig insulin-tillförsel
- Risk för hjärnödem vid behandling med vätska och insulin ifall de tillförs i för snabb takt
Graviditetsdiabetes
- 50% chans att utveckla DM2 inom 10 år
Diabetesnefropati
- Långsamt förlopp – viktigt med screening för mikroalbumineri
- Ingen hematuri
Diabetesneuropati
Vanligaste manifestationen är sensorisk neuropati i fötterna.
Orsak
- Obehandlad diabetes i flera år
Komplikationer
- Sår i foten kan svälla, då får man öppna upp det för att minska trycker på underliggande vävnad
Diabetesretinopati
Icke-proliferativa retinopatier
- Simplex – retinala ischemier
- Makulaödem
- Pre-proliferativ – mikroaneurysmer
Proliferativ retinopati
- Kärlnybildning
Diabetes insipidus
- kissar på natten