Utredningar

Akut huvudvärk

• OPQRST
• Rutinnervstatus

Red flags, varningstecken för sekundära (farliga) huvudvärksorsaker

• plötsligt påkommen och intensiv (subarach)
  • ”är detta den första huvudvärken och den värsta huvudvärken du någonsin upplevt?”
• debut efter 50 års ålder (temporal arterit, PMR)
• ökar i frekvens och intensitet över tid (subdural)
• känselbortfall (ICH)
• feber, nackstelhet, petekier (meningit)
• papillödem (benign intrakraniell hypertension)
• oculomotoriuspares (tentorieinklämning ipsilateralt)
• nytillkommen morgonhuvudvärk (tumör)
• gravid (hjärnödem tfa. graviditetstoxikos)

Yrsel

• bättre när man blundar – BPPV (kristallsjuka)

Huvudvärk

Primär

3 st vanliga

1. Migrän
2. Spänningshuvudvärk
3. Horton

Migrän

Symtom

• kräks
• ljus, ljudkänslig
• kommer när man slappnar av, helgen
• aura, flimmerskotom
• ofta halvsidig, växlar sida mellan anfall
• varar 4h till 3 dygn

Behandling akutskede

1. triptan
   1. kontraindikation: hjärt-kärlsjukdom
2. primperan mot illamående

Spänningshuvudvärk

• bilateral, ihållande
• avråd från analgetika-farmaka

Horton

Symtom/karakteristiska

• nattetid
• intensiv huvudvärk runt ögat, tårflöde, rödsvullet
• 15 min-3h, många under kort tid (kluster)
• mios, ptos (Horners)

Behandling

1. akutskedet: triptan, syrgas

Epilepsi

Risk för fler anfall

1. Ett anfall → 40% risk för ytterligare
2. Två anfall → 70% risk

Diagnostik

• CT/MR hjärna ev. normala
• EEG ev. normalt

Krävs ofta 2 anfall innan diagnos

Fokal epilepsi

Anfall som drabbar mindre delar av hjärnan. Pat. kan stirra rakt fram, smacka med läpparna eller plocka luft med händerna och sedan vakna från episoden utan eget minne av vad som hänt.

Symtom

• Kramp
• Dysartri
• Känselbortfall
• Minnesneglect (kommer inte ihåg anfallet)

Afasi

Nedsatt förmåga att tala (expressiv) och/eller att förstå tal (impressiv)

Orsaker

Skada vänster hjärnhalva

• Stroke vanligast

Diagnostik

Exempel på ledtrådar till om afasin är expressiv eller impressiv:

• Följer pat uppmaningar korrekt? ⇒ förståelse finns, alltså inte impressiv
• Benämner saker med fel ord ⇒ Expressiv

Dysartri

Talsvårigheter pga. försämrad motorik i ex. tunga, läppar mm.

Orsaker

• Skada i
  • lillhjärna
  • hjärnstam
  • båda hemisfärerna

Diagnostik

• Sluddrigt tal men kan både förstå och uttrycka sig med korrekt språk, ex. via skrift

Oculomotoriuspares (kn. III)

Ofta isolerad händelse utan andra neurologiska incidenter.

Orsaker

• Infarkt/emboli (20%), mikroangiopati
• Aneurysm (20%)
• Trauma (15%)

Riskfaktorer

• Diabetes → mikroangiopati
• Hypertroni → mikroangiopati
• Aterioskleros → mikroangiopati

Symtom

Ensidiga, uppstår på samma sida som skadan. Symtom uppstår ofta vid uppvaknande eller under natten.

• Ptos
• Dubbelseende (diplopi)
• Mydriasis

Cerebrovaskulär sjukdom

Stroke (CVI)

Ischemisk stroke, skiljt från ICH och TIA

• högersidig (icke-dominant hemisfär) → pat ovetandes om symtom (neglect)

Orsaker

• Kardiell emboli – vid förmaksflimmer eller andra arytmier
• Storkärlssjukdom – ex. carotisstenos som ger emboli, misstänk vid diabetes eller tidigare kärlsjukdom
• Småkärlssjukdom – ålder, arterit
• Idiopatisk

Riskfaktorer

• Ålder (75 år i snitt)
• Hypertoni
• Rökning
• Alkohol
• Förmaksflimmer (samt klaffel, AKS)
• Diabetes
• Obesitas och stillasittande
• Hyperkolesterolemi → Ateroskleros

Symtom

Beroende på vilket kärl som ockluderas (och därmed vilken del av hjärnan som drabbas) uppstår olika symtom:

1. A. cerebri media (MCA, 75% av ischemiska stroke)
   • Pares/känselbortfall, oftare i arm/hand än ben (kontralateralt)
   • Central facialispares (kontralateral)
   • Ögonpåverkan: kontralateral homonym hemianopsi, amaurosis fugax, deviation conjugée
   • Bortfall av högre cerebrala funktioner
     • dominant hemisfär (oftast vänster): afasi, apraxi mm.
     • icke-dominant (höger): spatiala svårigheter, neglect, personlighetsförändring
2. A. cerebri anterior (ACA, 2%)
   • Hemipares nedre extremitet, kontralateral
3. A. cerebri posterior
   • Synpåverkan
4. A. vertebralis
   • Medvetandesänkning/hjärnstamspåverkan
   • Kranialnervspåverkan/cerebellumpåverkan (ipsilateral)
     • Yrsel, nystagmus, ataxi

Diagnostik

• NHISS > 10 poäng

Behandling

• Trombolys (Actilyse)
  • Kontraindicerat vid
    1. Intracerabral blödning (ICH), utesluts mha. CT
    2. pågående blodförtunnande behandling (ex. Waran)
    3. 4,5h efter symtomdebut
• Trombektomi

Komplikationer

• Cheyne-stokes-andning (stor stroke)
• Inklämning
  • tentoriell – mediala temporalloben kläms vilket kan ge ipsilateral pupilldilatation och långsam pupillreaktion

TIA (transitorisk ischemisk attack)

analytisk tavelmodell case210326.docx

• Neurologiskt bortfall som varar < 24 timmar
  • Vanligen tio (TIA) minuter (< 1 timme)
• Varningstecken – ökad risk för stroke
  • Högst risk kommande veckan, men risk i 3 månader

Diagnostik

Behandling

• ASA (trombyl)
• Atorvastatin ifall kärlsjuk

Intracerebral blödning (ICH)

• 10% av strokelarm
• Vanligaste lokalisation: Basala ganglierna (50%)

Riskfaktorer

• Blodförtunnande läkemedel (ex. Waran)
• Ålder (stigande)
• Manligt kön
• Hypertoni
• Ateroskleros
• Diabetes

mm.

Symtom

• Likt stroke, fokalneurologiska
• Snabbt insjuknande

Diagnostik

• CT skalle + angio

Behandling

• Waranbehandling sedan innan → Reversering
  • Protrombinkomplex (PCC, Ocplex) akut
  • Vitamin K mer långsiktigt
• Pradaxabehandling sedan innan → Praxabind
  • Andra NOAK → PCC
• Utrymmning (kirurgiskt)

Medvetslöshet

Akut handläggning

1. ABCDE
   • D: Neurostatus (VAPÖR)
     1. Vakenhetsgrad – RLS/GCS
     2. Andingsmönster – Cheyne-Stokes (hypoxi, stroke), central neurogen hyperventilation (AF > 25, metabol/toxisk), apneustisk (pontin bilat. skada)
     3. Pupiller – ensidig mydriasis utan ljusreaktion (oculomotoriuspares), bilateral mydriasis (metabolt) Liksidigt fynd och reagerande – tänk metabolt/toxiskt. Ensidigt och ljusstela – strukturellt (ex. stroke).
     4. Ögonrörelser – Konjugerad deviation (strukturell, tittar åt samma håll som skadan), okonjugerad (synnerv, hjärnstam), Doll’s eye (hjärnstamsskada), nystagmus (cerebellum, kranialnerver)
     5. Rörelser – pares, kramper

Orsaker

Minnesramsa: HUSK MIDAS

HUSK MIDAS Minnesramsa för medvetandepåverkan: Diagnoser att utesluta, åtgärder att vidta samt ytterligare undersökningar att överväga.

• Herpesencefalit (Acyclovir?)

• Uremi/Urosepsis, urinretention (antibiotika? KAD?)

• Status epilepticus eller postiktalt tillstånd (antiepileptika? EEG?)

• Korsakoff-Wernicke (tiamin före glukos!)

• Meningit, annan CNS-infektion (LP? antibiotika?)

• Intoxikation (antidot? magsköljning?)

• Diabetes

• Andningsinsufficiens (blodgas? intubering?)

• Subdural- eller subaraknoidalblödning (DT hjärna?)

S – Stroke – infarkt (t ex basilarisocklusion) eller blödning?

RLS-85

1: Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad. 2: Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring. 3: Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, ruskning, smärtstimulering. 4: Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta. 5: Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 6: Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta. 7: Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta. 8: Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

Bröstsmärta på akuten

Orsaker

• Hjärta
  1. Infarkt (AKS)
  2. Aortadissektion
  3. Tamponad
  4. Takotsubos
• Lungor
  1. LE
  2. Pneumothorax
• Esophagus
  1. Esofagal perforation

Synkopé

Orsaker

• Stenoser (aorta-, carotis-)
• CVI (stroke, TIA)
• Arytmier
• Vasovagal
• Ortostatism
• Läkemedelsbiverkan
• Kramper (laktat stegrat i blod)

Rhabdomyolys

• Komplikation av
  • fall i hemmet där patient sedan legat kvar på golvet i flera timmar
  • kompartmentsyndrom
• Ger i sin tur njursvikt pga. myoglobinbelastning på njurarna

Diagnostik

• Myoglobin högt
• Krea högt

Behandling

• Vätska (skölj igenom njurar)

Subarachnoidalblödning (SAB)

analytisk tavelmodell case SAH 210326.docx

• Kan föregås av en sk. ’minor leak’ (varningsblödning) – en liten aneurysm som förvarnar för en större subarach. Huvudvärk 10-14 dagar innan subarach.
• Vanligast mellan 40-60 års ålder

Orsaker

• Aneurysmruptur (60%)
• Trauma

Riskfaktorer

• Blodförtunnande (Waran, NSAID mm.)
• Rökning
• Alkoholism
• Kardiovaskulär sjukdom

Symtom

• Åskknallshuvudvärk
• Medvetslöshet (massiv SAB)
• Illamående och kräkningar
• ev. nackstyvhet

Diagnostik

• CT skalle utan kontrast (inom 6h)
• LP om >6h

Behandling

• Operation (clipping eller coiling)

Stjälkligatur/clipping av aneurysm. By Original uploaded by Uwe Thormann (Transfered by hellerhoff) – Original uploaded on de.wikipedia, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=11452423

Hjärtstopp

Orsaker

• 4H
  • Hypovolemi
  • Hypoxi
  • Hyper-/hypokalemi and metabolic disorders
  • Hyper-/hypothermi
• 4T
  • Toxicity
  • Tension pneumothorax
  • Tamponad (cardiac)
  • Thromboembolism – MI or PE

Aortadissektion

Orsaker

• Marfans syndrom

Symtom

• Bröstsmärta, utstrålning bakåt mellan skuldror (utmärkande)

Behandling

Farmakologiskt:

• Labetalol (Trandate) vid blodtryck > 200 mmHg syst.
• Morfin mot smärta

Intoxikation

Symtomatisk behandling

• Kramper – midozolam elr stesolid
• Oro – midozolam, ev haldol, propofol
• Illamående och kräkningar – ondansetron
• Hypoglykemi – 50 ml 30% glukos
• Opioidintox – nolaxon
• Bensodiazepinintox – ev. flumazenil (med noggrann övervägning, kan ge grova biverkningar)

Venös tromboembolism (VTE)

Djup ventrombos (DVT)

Riskfaktorer

• P-piller
• Graviditet
• Rökning
• Ålder (stigande)
• Övervikt
• Stillasittande
• Trombocytos

Symtom

Ensidig förändring av extremitet, ofta benen

• Svullnad
• Rodnad
• Smärta
• Ömhet

James Heilman, MD – Eget arbete, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9444797

Underarms-DVT:

• Ofta yngre individ
• Enformig rörelse (ex. snickare, student som skriver för hand)
• Tung styrketräning (effort-trombos)

Diagnostik

• ev Ankel-brachial index (ABI)
• Ultraljud lokalt
• Flebografi
• Wells score
• PK och APTT, ev. d-dimer

Behandling

Antingen:

• LMH 1v → Waran

eller

• NOAK (xarelto elr. eliquis)

samt

• Stödstrumpor

Behandlingstid:

• Distal DVT → 3 månader
• Proximal → 6 månader

Flebografi

• kontraindiceras av
  1. graviditet
  2. njursjuk
  3. kontrastallergi

Lungemboli (LE)

Orsaker

• DVT

Riskfaktorer

Likt de vid DVT

• Graviditet
• Post-partum upp till 6 veckor
• Rökning
• Ålder (stigande)
• Övervikt
• Stillasittande
• P-piller

Symtom

• Dyspné, plötsligt isättande
• Bröstsmärta, ofta pleuritisk (inandningssmärta)

Diagnostik

• Lung(perfusions-/ventilations)scintigrafi alt. spiral CT-lungartärer

EKG-förändringar

• Takykardi
• S1Q3T3 (djup S-våg i avl. I, Q-våg och T-vågsinvertering avl. III)
• T-invertering V1-V4
• Högergrenblock

Behandling

1. Lågmolekylärt heparin (LMH, fragmin/innohep/klexane) akut 1v
   • Massiv LE med hemodynamisk instabilitet (BT < 90, chock) ⇒ ev. trombolys
     • Sadelembolus ger ofta grov hemodynamisk påverkan men är i sig ingen indikation till trombolys
2. Sekundärprofylax ca. 6 månader med NOAK

• Samtidig aktiv cancersjukdom → LMH

VTE vid graviditet

• Graviditet ⇒ 10 x ökad risk för VTE
• Hälften uppstår under graviditet, hälften post-partum
  • störst risk post-partum v. 0-6

Diagnostik

• D-dimer saknar värde hos gravida pga. samtliga gravida pat. har förhöjt värde
• Lung(perfusions-/ventilations)scintigrafi alt. spiral CT-lungartärer

Behandling

1. Lågmolekylärt heparin (LMH, fragmin/innohep/klexane)
2. ev istället Heparin → trombolys (Actilyse) vid massiv LE

• Kontraindicerade: NOAK, Waran

Posttrombotiskt syndrom

• DVT → skada på venklaffar → venös insufficiens, posttrombotiskt syndrom
• Kan ses flera månader efter DVT, ex. vid återbesök 6 månader senare

Symtom

• Svullnad
• Smärta
• Hudförändringar